Řečový vývoj u dětí s Downovým syndromem

[tab:Řečový vývoj u dětí s Downovým syndromem 1]

Zde uvádíme část odborné práce Mgr. Kateřiny Jiskrové (lektorka Terapie na rozvoj kognitivních funkcí a FIE) na téma Analýza možností rozvoje komunikace u dětí s Downovým syndromem. Za poskytnutí materiálu velmi děkujeme.

I. Švarcová (2006) uvádí, že lidé s Downovým syndromem a mentálním postižením všeobecně, mají vždy nějaký druh a stupeň narušené komunikační schopnosti
Narušená komunikační schopnost je definována jako stav, kdy: „Některá rovina (nebo více rovin současně) jazykových projevů působí vzhledem ke komunikačnímu záměru jedince interferenčně“ (Lechta,V., 2008, s. 51).

Toto narušení se může týkat verbální i nonverbální, grafické i mluvené formy a expresivní i receptivní složky mezilidské komunikace. Narušená komunikační schopnost může být různě závažná. Může se jednat jen o drobné výslovnostní nepřesnosti (částečné narušení komunikační schopnosti), nebo může být komunikační schopnost narušena úplně. Může se jednat o přechodný stav, nebo o trvalé poškození, které si jedinec může, ale nemusí uvědomovat (Klenková, J., 2006).

Narušená komunikační schopnost může být v klinickém obraze dominantním symptomem (primární řečové narušení), nebo může být symptomem jiného dominantního postižení, poruchy či onemocnění. Pokud je narušená komunikace symptomem jiného postižení, hovoříme o tzv. symptomatické poruše řeči (Lechta, V., 2008).

Všichni lidé s Downovým syndromem mají nějaký druh, formu a stupeň narušené komunikační schopnosti. Může se jednat jen o lehké narušení, ale i o úplnou neschopnost komunikovat verbálně (Šustrová, M., 2004).

Většina dětí s Downovým syndromem však komunikuje na takové úrovni, že je schopna se verbálně dorozumět ve většině běžných sociálních situací bez vážnějších obtíží. Na tento fakt má vliv skutečnost, že tito lidé jsou většinou velmi otevřené a přátelské povahy a rádi komunikují a udržují vztahy se svým okolím. Ke komunikaci jsou motivováni, a proto se snaží hned od narození navazovat kontakt s blízkými lidmi. V důsledku celkového opoždění a zpomalení ve vývoji jsou děti s Downovým syndromem často nuceny komunikovat po delší dobu nonverbálně, kolem 5 let už většinou i dostatečně verbálně (Selikowitz, M., 2005).

Děti s Downovým syndromem ve svém řečovém vývoji prochází stejnými fázemi, jako děti intaktní populace (přípravné období i vlastní vývoj řeči), jediným rozdílem je fakt, že do každé fáze vývoje řeči vcházejí později, než je běžné a setrvávají v ní déle. Mnohem rychlejší vývoj má a na vyšší úrovni je, u těchto lidí vždy receptivní složka, než expresivní. Tito lidé po celý život více rozumí, než dokážou sami říci (Šustrová, M., 2004).

V. Lechta (2008) uvádí, že je to právě pomalejší a opožděný řečový vývoj a typické znaky řeči osob s Downovým syndromem, které tyto lidi v komunikaci odlišují od majority. Mezi nejčastější poruchy řeči u osob se syndromem patří dyslalie, dysartrie, balbuties, breptavost a vývojová nemluvnost. Může se objevit i palatolalie a huhňavost.

Kromě zmíněných poruch se u osob s Downovým syndromem vyskytuje porucha hlasu, která je typická pro osoby s touto diagnózou. Jejich hlas je popisován jako drsný, hlubší, se zúženým rozsahem. U těžších stupňů mentálního postižení se objevuje echolálie (Šustrová, M., 2004).

Mezi typické znaky řečových schopností osob s Downovým syndromem patří dle S. Pueschela (1997) absence využívání abstraktních pojmů v komunikaci, infantilní projevy a zjednodušená komunikace. Zjednodušená komunikace se projevuje především využíváním zejména izolovaných slov, nebo holých vět při komunikaci. Kromě těchto typických verbálních projevů pozorujeme v komunikaci osob se syndromem motorickou neobratnost mluvidel, zpomalené reakce, stereotypy v řečovém projevu a menší expresivní slovník, než receptivní. Kromě řečových vad, které jsou patrné v řeči těchto lidí velmi často, je velmi zásadní i opoždění a zpomalení ve vývoji verbální komunikace.

Děti s Downovým syndromem již od raného období vyhledávají komunikační situace a snaží se navazovat kontakt. Na počátku je to pouze na úrovni gest a mimiky, kolem 18. – 25. týdne se ve většině případů rozvíjí i verbální složka komunikace. Dvouslovné věty začínají tyto děti tvořit nejdříve mezi 3. – 4. rokem věku, často i kolem 5 let (Selikowitz, M., 2005).

V rámci předškolního věku se u dětí s touto diagnózou často objevují první známky smutku a problémového chování jako reakce na nedostatečnou komunikaci. V. Čadilová (2007) uvádí, že děti v tomto věku chtějí komunikovat, ale jejich řečový projev nemusí být dostatečně srozumitelný a jejich vyjádření a dotazy mohou být nepochopeny nebo ignorovány. To může vézt k pocitům smutku, nepochopení, osamění, beznaděje, izolace, nedostatečnosti a snahám upozorňovat na sebe nevhodnými projevy nebo agresivním jednáním vůči sobě nebo okolí.

Komunikace se v tomto období ale rychle rozvíjí, dítě se zlepšuje ve výslovnosti, začíná tvořit věty a rozšiřuje si slovní zásobu. Blízcí lidé si také často na výslovnost dítěte zvyknou a začínají mu rozumět lépe, než dříve. V předškolním období je slovní zásoba dítěte s Downovým syndromem asi jako u 1-2 roky starého dítěte intaktní populace (Selikowitz, M., 2005).

Po nástupu do základní školy nastává největší rozvoj komunikace u těchto dětí. Je to ovlivněno nejen touhou komunikovat se spolužáky a učiteli, ale také vyzrálejší nervovou soustavou. Vývojově dítě s Downovým syndromem ve věku 7-8 let odpovídá v komunikaci asi 3letému intaktnímu dítěti. Slovní zásoba dítěte s Downovým syndromem kolem 10 let věku je asi 500 slov. To je slovní zásoba asi 2-3 roky starého dítěte majoritní společnosti. Kolem 10. roku přichází u dítěte se syndromem tzv. „druhé období otázek“, kdy se táže „Proč?“ Vývoj řeči pokračuje dále a nezastaví se po celý život. Stejně jako ve vývoji rozumových a fyzických schopností, je to i vývoj řeči, který můžeme charakterizovat termíny „Brzda-plyn“, tedy střídáním období rozvoje a stagnace (Šustrová, M., 2004).

Řeč se ve většině případů rozvine do věku 15 let natolik, že je srozumitelná pro běžnou komunikaci a slovní zásoba je pro dorozumívání dostatečná (receptivní složka je vždy na vyšší úrovni než expresivní). Úroveň komunikačních dovedností v dospělosti je ale velmi různá a závisí na mnoha faktorech (Pueschel, S., 1997).

„Opožďování celkového vývoje u dětí se středně těžkou mentální retardacím je zřejmé obvykle již v kojeneckém, nejpozději v batolecím věku. Opožďuje se pohybový vývoj. Vývoj řeči je od počátku výrazně retardován. V průběhu dětství si ale většina osvojí alespoň minimální slovní zásobu k základnímu dorozumívání“.

J. Klenková (2006, s. 199) popisuje řečové schopnosti osob s lehkou mentální retardací jako mírně opožděnou od normy, avšak dostatečnou pro běžnou jednodušší komunikaci v rámci majority. „Jejich řeč nemusí být nápadná, ale verbálně mohou selhat v nepředvídatelných komunikačních situacích, kde nemohou využívat zafixované řečové stereotypy.“

[tab:Příčiny komunikačních obtíží osob s Downovým syndromem 2]

Dle M. Šustrové (2004) existují ovlivnitelné (vnější) faktory, které mají vliv na rozvoj řeči u dětí s diagnózou Downův syndrom a pak faktory vrozené, vnitřní (neovlivnitelné), spojené se syndromem a mentálním postižením, jejichž dopad můžeme určitým způsobem zmírnit či eliminovat, ale vždy budou ve větší či menší míře komunikační schopnost člověka ovlivňovat.

S. Pueschel (1997) popisuje vrozené faktory, které charakteristicky ovlivňují řečové schopnosti lidí s Downovým syndromem. Mezi tyto faktory patří:

  • anatomické změny úst a hrtanu;
  • mentální postižení;
  • opoždění v rámci celého psychomotorického vývoje dítěte;
  • poruchy sluchového vnímání a sluchové diferenciace;
  • problémy s výslovností hlásek a slov;
  • typická orofaciální patologie (hypotonie úst, rtů, hypotonické a insuficientní velum, makroglosie, problémy s motorikou jazyka, svalů úst a tváří);
  • harakteristický fyzický zjev ukazující na mentální retardaci způsobující nedostatky komunikačních příležitostí a možnou sociální izolaci (strach veřejnosti z neznámého);
  • užší nosní průduchy a nesprávná technika dýchání;
  • zhoršená paměť.

Nejvýraznějším faktorem, který má vliv na řečové schopnosti dítěte a který řadíme mezi ovlivnitelné faktory, jsou dle M. Šustrové (2004) tzv. komunikační podněty. Dostatek stimulů z prostředí je zásadním determinantem rozvoje osob s mentálním postižením i bez jakéhokoli postižení obecně. Děti s mentálním postižením mají často nedostatečnou stimulaci v důsledku svého postižení (menší motivace, pomalejší či nedostatečné reakce, obliba stereotypů…) i v důsledku nedostatku podnětů ze strany rodičů. Rodiče často nevědí jak dítě stimulovat, myslí si, že to není možné, nebo že to nemá smysl, mají strach, aby něco neudělal špatně (Švarcová, I., 2006).

Dítě s postižením potřebuje pro svůj vývoj podnětů mnohem více, než dítě intaktní a navíc je nutné dítěti podněty nabízet častěji a zcela bezprostředně. Intaktní dítě si komunikační stimuly a situace dokáže velké části samo vytvořit, dítě s postižením tuto schopnost nemá, naopak působí dojmem, že o komunikaci ani nemá zájem. Čím víc budou rodiče nabízet dítěti komunikační podněty, mluvit na něj, ptát se, ukazovat, pojmenovávat (i když na počátku mohou mít pocit, že dítě to odmítá, nerozumí, nebo to ignoruje), tím vyššího stupně rozvoje dítě v komunikaci pravděpodobně dosáhne (Valenta, M., Müller, O., 2003).

Zásadním determinantem řečových schopností dítěte je průsečík inteligence, motorických schopností a míry orofaciální patologie dítěte (Šustrová, M., 2004).

[tab:ALTERNATIVNÍ A AUGMENTATIVNÍ KOMUNIKACE 3]

Každý člověk cítí vrozenou potřebu komunikovat se svým okolím, sdělovat svá přání, pocity a potřeby. Pokud není tato potřeba naplněna, může docházet k závažné psychické a sociální deprivaci jedince. Někteří lidé ale mohou mít komunikační schopnost omezenou v důsledku handicapu. Proto je důležité, podpořit tyto osoby v jejich komunikaci a pomoci jim najít jiný, náhradní způsob dorozumívání. K tomuto účelu slouží systémy alternativní a augmentativní komunikace.

Cílem alternativní a augmentativní komunikace je především podpora existujících, či utváření nových komunikačních kompetencí osob, které nejsou schopny samostatně, dostatečně a aktivně komunikovat v rámci majoritní společnosti. Tyto systémy by měly být schopny podpořit existující, nebo nahradit nerozvinutou vlastní verbální řeč jedince a podpořit tím jeho sebevědomí, pozitivní sociální uplatnění a spolužití ve společnosti (Janovcová, Z., 2004).

Metody využití alternativní a augmentativní komunikace

Přehled komunikačních systémů AAK pro osoby s mentálním postižením

Mezi nejčastěji využívané druhy alternativní a augmentativní komunikace u osob s mentálním postižením patří Piktogramy, Znak do řeči, VOKS, Makaton, Sociální čtení, Facilitovaná komunikace a Bazální stimulace.

Piktogramy

„Mezinárodní normy charakterizují piktogram jako vnímatelný útvar, který je vytvořen kreslením, tiskem nebo jinými postupy“ (Janovcová, Z., 2004, s. 20).

Hlavní charakteristikou komunikace prostřednictvím piktogramů je předávání instrukcí, varování, příkazů, usnadnění orientace a sdělování prostřednictvím stylizovaných obrázků. Tyto obrázky jsou nejčastěji černobílého charakteru (černý obrázek na bílém pozadí, nebo bílý obrázek na černém pozadí). Piktogramy jsou určeny osobám s problémy v komunikaci, které mají potíže s dekódováním písma a potřebují zjednodušené podání reality a podporu v orientaci a vyjadřování svých potřeb (Kubová, L., 1996).

Současně s piktogramy můžeme využívat i verbální řeč a manuální znaky. Velkým pozitivem je jednoduchost a snadná zapamatovatelnost obrázků, které symbolizují veškeré důležité předměty, osoby, činnosti, vlastnosti i pocity a potřeby. Nejčastěji je tento druh AAK využíván u osob s autismem, mentálním postižením, u jedinců s afázií a kombinovaným postižením (Švarcová, I., 2006).

Znak do řeči

Je kompenzační prostředek pro osoby s postižením řeči pocházející z Dánska. Jedná se o doplněk, nikoli o náhradu mluvené řeči (L.Kubová, 1999).

Z. Janovcová (2004), uvádí, že: „Znak do řeči využívá řeči těla, tj. přirozených gest a mimiky.

Znak do řeči není znakovou řečí, ale kompenzačním prostředkem – doplňkem řeči pro jedince s narušenou komunikační schopností v expresivní složce řeči“. Cílem této metody je usnadnění a zlepšení srozumitelnosti komunikace a postupný převod od doprovodných pomocných znaků k verbální řeči. Výhodou této metody je, že je zaměřena na motorickou stránku řeči, kterou podporuje prostřednictvím motorického vyjádření. Motorický doprovod (znakování jednotlivých slov) slouží k fixaci výslovnosti a podporuje rozvoj verbální komunikace. Nepotlačuje tedy mluvenou řeč, naopak stimuluje její rozvoj (Klenková, J., 2006).

L. Kubová (1999, s. 6) dále uvádí, že je důležité, že se neznakují všechna slova ve větě, pouze slova klíčová pro význam věty. Rytmus slova a znaku musí být souhlasný, což podporuje správnou artikulaci a srozumitelnost. Využití metody podporuje motoriku, včasný kontakt s řečí, aktivitu ve vyjadřování svých potřeb, pozitivní komunikační prostředí a úroveň verbální řeči. „Po celou dobu práce s člověkem s postižením komunikace je třeba si uvědomovat, že naším cílem je celkový rozvoj komunikativních dovedností, nikoliv pouze zvládnutí mnoha znaků“.

Tento druh AAK je využíván převážně u osob s mentálním postižením, autismem, u jedinců s auditivní agnózií, dysartrií, dyspraxií a dalšími poruchami motorických funkcí (Janovcová, Z., 2004).

VOKS

VOKS je zkratkou českého názvu Výměnný Obrázkový Komunikační Systém. V zahraničí se využívá obdoba tohoto systému s názvem PCS (Picture Communication Symbols). Tuto metodu, založenou na využití barevných či černobílých obrázků pro podporu komunikace, navrhla logopedka Roxana Johnson (Laudová, L.)

Základem této metody je snaha na počátku vyprovokovat v dítěti snahu ke kontaktu a komunikaci na základě vyjadřování vlastních potřeb a přání. Metoda spočívá ve výměně obrázku s konkrétním předmětem (často oblíbenou věcí či pamlskem) za totožný, ale reálný předmět (pamlsek). Díky této výměně se dítě učí samo vyprovokovat komunikaci a na jejím základě dosáhnout uspokojení své tužby. Dítě dostává to, co skutečně chce, na základě své žádosti prostřednictvím obrázkové komunikace (Kubová, L, 1996).

U dítěte je komunikace prostřednictvím výměny obrázků za reálné předměty doprovázena verbálním projevem, což podporuje nejen pochopení významu komunikace, ale i jeho řečový rozvoj. Cílem metody je ustupovat od podpory, výzev a nabídek pamlsků jako stimulů pro start komunikace. Hlavní myšlenkou je rozvoj samostatné komunikace dítěte a vyjadřování veškerých přání, myšlenek a potřeb (Knapcová, M., 2006).

VOKS je komunikačním systémem určený v první řadě pro osoby s autismem. Z. Janovcová (2004) ale uvádí, že metodu je možné využít i u lidí s Downovým syndromem, mentální retardací, mozkovou obrnou, afázií a dalšími poruchami s narušenou komunikační schopností, kde jiné druhy AAK neplní svůj účel.

Makaton

Metoda alternativní a augmentativní komunikace pocházející z Velké Británie od autorky Margaret Walker. Jedná se o jazykový program, který poskytuje základní komunikační kompetence, podněcuje a rozvíjí verbální složku narušené komunikační schopnosti (Klenková, J.)

Jedná se o program vytvořený primárně pro osoby s mentálním postižením, založený na komunikaci prostřednictvím jednoduchých manuálních znaků doplněných mluvenou řečí. Základem této metody je asi 350 znaků a symbolů, které vyjadřují základní předměty, osoby a činnosti každodenního života. Znaky pochází ze znakového jazyka neslyšících, ale jsou upraveny a zjednodušeny pro využití u osob s mentálním postižením a doplněny obrázkovými symboly (Janovcová, Z., 2004).

Konkrétní osoba využívající tento program, si může zvolit poměr verbální složky, znakování a využití symbolů podle své vlastní individuální preference a schopností (Klenková, J., 2006).

Sociální čtení

Metoda podporující motivaci ke komunikaci a orientaci v sociálních situacích spojených s komunikací především určená pro osoby s mentálním postižením a více vadami (Klenková, J., 2006).

Z. Janovcová (2004) uvádí, že metoda se nevyužívá na základě čtenářských dovedností. V rámci této metody se využívají buď fotografie, obrázky, piktogramy, slova nebo věty (podle schopností dítěte).
Tyto kartičky s textem či obrázky se využívají ve spojitosti s konkrétní praktickou sociální činností. Např. při nákupu používáme obrázek s nákupním košíkem, v dopravě obrázek s autobusem, při jídle obrázek s talířem. Jedná se o metodu podporující schopnost abstrakce a zobecnění, schopnost orientace v sociálních situacích, samostatnost a nezávislost. Cílem je rozvoj rozumových schopností, orientace v sociální komunikaci, rozvoj slovní zásoby a pochopení významu komunikace (Valenta, M., Müller, O., 2003).

Facilitovaná komunikace

„Je metoda založená na mechanické podpoře ruky postiženého. Facilitátor přidržuje ruku, zápěstí, nebo paži postižené osoby, která chce něco sdělit. Nastavuje protitlak proti ruce postiženého“ (Klenková, J., 2006, s. 210).

Janovcová, Z. (2004) uvádí, že facilitátor poskytuje osobě s postižením stimulaci pro vyjádření názorů, pocitů a potřeb prostřednictvím vyťukávání slov na klávesnici nebo speciální tabulku s písmeny. Možné je též ukazování na kartičky s písmeny nebo slovy. Požadavkem pro tuto metodu je tedy skutečnost, že postižený musí znát písmena a být schopen z nich skládat slova pro svá vyjádření. Proto není metoda využívána u osob s těžším mentálním postižením, u menších dětí, nebo jedinců s poruchami čtení a pochopení písmen. Nejčastěji je tato metoda využívána u jedinců s vysokofunkčním autismem. U osob s Downovým syndromem se rovněž využívá, ale je třeba ji v některých případech přizpůsobit individualitě jedince (Šustrová, M., 2004).

Bazální stimulace

„Je psychologickou aktivitou, kdy se snažíme nabídnout jedincům s mentálním postižením a s více vadami možnosti pro vývoj jejich osobnosti“ (Vítková, M.)

Tato metoda je založena na podnětové stimulaci těžce postiženého jedince. Tato stimulace slouží k aktivizaci, emocionálnímu, sociálnímu a fyzickému rozvoji a jako komunikační metoda založená na sdílení a interakci mezi terapeutem a klientem. Základem metody jsou podněty somatické a taktilně haptické, vibrační, vestibulární, akustické, orální a vizuální. Cílem je utváření pocitu bezpečí, komunikace, blízkosti, důvěry a sociálního kontaktu (Janovcová, Z., 2004).

M. Vítková uvádí, že základním principem této metody je celistvost. Jde o komplexní působení na veškeré oblasti lidské osobnosti. Metoda slouží pro stimulaci jedinců, kteří nejsou v důsledku těžkého postižení schopni sami navazovat a udržovat sociální kontakt, komunikovat a získávat podněty z okolního prostředí. Převážně se jedná o jedince s těžkým nebo hlubokým mentálním postižením a kombinovanými vadami.

Jako další alternativu sloužící pro podporu rozvoje komunikačních schopností zmíníme Orofaciální regulační terapii (ORT). Nejedná se o metodu, která bývá řazena mezi metody AAK. Tato metoda neslouží jako prostředek ke komunikaci, ale u dětí s Downovým syndromem je hojně využívána pro podporu rozvoje verbálních komunikačních dovedností (Šustrová, M., 2004).

Zakladatelem této metody je argentinský lékař Rodolfo Castillo Morales, který v rámci této metody vychází z neurofyziologie osob s Downovým syndromem, pro něž byla metoda primárně určena (Matějíčková, E., 2006).

Pojem orofaciální vysvětluje J. Dvořák (2001, s. 136) jako: „Týkající se dutiny ústní a tváří (v širším pojetí obličeje).“

Matějíčková, E. (2006) uvádí, že dnes je metoda ale využívána nejen u dětí s Downovým syndromem, ale i u dětí s jinými druhy postižení, např. u dětí s mozkovou obrnou či s poúrazovými stavy mozku. Orofaciální komplex je orgánový systém vytvořený propojením a součinností různých anatomicko-fyziologických prvků. Základními funkcemi, které orofaciální komplex zajišťuje, je fonace, respirace, artikulace, mimika a příjem potravy. Autorka dále uvádí, že je podstatné, uvědomit si propojení orofaciální oblasti a motoriky těla. Cílem celé terapie je snaha navodit co nejpřirozenější a správné pohybové vzorce. Jedná se především o správnou polohu a pohyby čelistního kloubu a správnou polohu hlavy. Celá metoda je postavena na dotycích, vibracích, nebo tlaku na určité body orofaciální oblasti, čímž aktivujeme u dítěte vnímání a následnou muskulární či vegetativní reakci organizmu. Tyto doteky stimulují svalstvo orofaciální oblasti, podporují rozvoj řeči i senzomotorických schopností. Tato metoda napomáhá redukci hypotonie a podporuje sání, žvýkání, polykání, správnou salivaci, mimiku i artikulaci. Orofaciální regulační terapie je popisována jako výborná příprava pro navazující logopedickou péči, které vytváří u malého dítěte velmi příznivý terén pro veškerou intervenci a zesiluje její vliv na jedince.

[tab:END]